askeb tentang ketuban pecah dini

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur (Prawirohardjo, 2008).

Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum terdapat atau dimulainya tanda inpartu dan setelah ditunggu satu jam belum ada tanda inpartu (Manuaba, 2010).

Ketuban Pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum awitan persalinan (Morgan, 2009).

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.

Berdasarkan pengertian di atas, maka Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya tanda-tanda dan proses persalinan yang di sebabkan meningkatnya tekanan intra uterine.

Prinsip Dasar Ketuban Pecah Dini (KPD)

a.    Ketuban dinyatakan pecah dini apabila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.

b.     Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam Obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis.

c.    Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi,adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda-tanda persalinan. 

(Sarwono Prawiraharjo, 2001).

Ketuban merupakan hal yang penting dalam kehamilan karena ketuban memiliki fungsi seperti:

a.         Untuk proteksi janin.                                                 

b.        Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.

c.         Agar janin dapat bergerak dengan bebas.

d.        Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.

e.         Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin.

f.         Meratakan tekanan intra – uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah.

g.        Oleh sebab itu perlu untuk mengetahui asuhan apa yang harus diberikan.

2.2 Etiologi

Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui (Nugroho, 2011).

2.3 Faktor Predisposisi

2.3.1  Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).

Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis (Prawirohardjo, 2008).

Membrana khorioamnionitik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks dan pecahnya selaput ketuban (Varney, 2007).

Jika terdiagnosis korioamnionitis, perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan janin sebaiknya pervaginam. Sayangnya, satu-satunya indikator yang andal untuk menegakkan diagnosis ini hanyalah demam; suhu tubuh 38ºC atau lebih, air ketuban yang keruh dan berbau yang menyertai pecah ketuban yang menandakan infeksi (Anonim, 2007).

2.3.2  Riwayat ketuban pecah dini

Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi (Nugroho, 2010).

Wanita yang mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya wanita yang telah mengalami ketuban pecah dini akan lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami ketuban pecah dini sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Anonim, 2007).

2.3.3  Peninggian tekanan intra uterin

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :

a.    Tauma

Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis

b.    Gemelli
     Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.  (Saifudin. 2002)

c.    Makrosomia
Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006)

d.   Hidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.

2.3.4  Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.

2.3.5  Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP

(sepalopelvic disproporsi).

2.3.7 Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)

2.3.8  Usia ibu yang ≤ 20 tahun

Usia ibu yang ≤ 20 tahun, termasuk usia yang terlalu muda dengan keadaan uterus yang kurang matur untuk melahirkan sehingga rentan mengalami ketuban pecah dini. Sedangkan ibu dengan usia ≥ 35 tahun tergolong usia yang terlalu tua untuk melahirkan khususnya pada ibu primi (tua) dan beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini (Nugroho, 2010).

Usia dan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses kehamilan pertama, pada kesehatan janin dan proses persalinan. World Health Organisation (WHO) memberikan rekomendasi sebagaimana disampaikan  Seno (2008) seorang ahli kebidanan dan kandungan dari RSUPN Cipto Mangunkusumo, Sampai sekarang, rekomendasi WHO untuk usia yang dianggap paling aman menjalani kehamilan dan persalinan adalah 20 hingga 30 tahun. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan masalah karena kondisi fisik belum 100% siap (Agil, 2007).

2.4  Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang selalu ada ketika terjadi ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, cairan vagina berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, disertai dengan demam atau menggigil, bercak vagina yang banyak, denyut jantung janin bertambah cepat, juga nyeri pada perut, keadaan seperti ini dicurigai mengalami infeksi. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila ibu duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara (Nugroho, 2011).

Ada pula tanda dan gejala yang tidak selalu timbul pada ketuban pecah dini seperti ketuban pecah secara tiba-tiba, kemudian cairan tampak diintroitus dan tidak adanya his dalam satu jam. Keadaan lain seperti nyeri uterus, denyut jantung janin yang semakin cepat serta perdarahan pervaginam sedikit tidak selalu dialami ibu dengan kasus ketuban pecah dini. Namun, harus tetap diwaspadai untuk mengurangi terjadinya komplikasi pada ibu maupun janin (Varney, 2007).

2.5 Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides, low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

2.6 Komplikasi

Menurut Varney (2007) komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya :

2.6.1  Infeksi

Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi konrioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia. Umumnya terjadi korioamnianitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

2.6.2  Persalinan premature

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2.6.3  Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidroamnion yang menekan tali pusathingga terdaji asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidroamnion, semakin sedikit air ketuban , janin semakin gawat.

2.6.4  Sindrom Deformitas Janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin (Prawirohardjo, 2008).

Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD. Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm. Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm. Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu (Nugroho, 2011).

2.7  Diagnosis

Menurut Helen Varney, (2002 : 789), kebocoran cairan ketuban harus dibedakan dari inkontinensia urine, rabas vagina atau serviks, semen, atau (jarang) rupture korion. Data berikut yang digunakan untuk menegakkan diagnosis :

2.7.1 Riwayat

a.    Jumlah cairan yang hilang : gejalanya biasanya adalah keluar cairan yang terus menerus (jernih, keruh, kuning, atau hijau) dan perasaan basah pada celananya.

b.    Ketidakmampuan mengendalikan kebocoran dengan latihan kegel : membedakan PROM dari inkontinensia urine.

c.    Waktu terjadi pecah ketuban

d.   Warna cairan : jernih, keruh, jika bercampur mekonium cairan akan berwarna kuning atau hijau.

e.    Abu cairan : L apek yang khas yang membedakannya dengan urine

f.     Hubungan Seksual yang terakhir : semen yang keluar dapat disalah artikan sebagai cairan amnion

2.7.2  Pemerikasaan fisik

 Palpasi abdomen untuk menentukan volume cairan amnion. Apabila pecah ketuban telah pasti, terdapat kemungkinan mendeteksi kekurangan cairan karena terdapat peningkatan molase uterus dan dinding abdomen disekitar janin dan penurunan kemampuan ballotemen dibandingkan temuan pada pemeriksaan sebelum pecah ketuban. Ketuban yang pecah tidak menyebabkan perubahan yang seperti ini dalam temuan abdomen.

2.7.3 Pemeriksaan speculum steril

a.       Inspeksi keberadaan tanda-tanda cairan digenital eksternal

b.      Lihat servik untuk mengetahui aliran cairan dari orifisium

c.       Lihat adanya genangan cairan amnion di forniks vagina

d.      Jika tidak terlihat cairan, mintalah pasien untuk mengejan (perasat valsalva). Secara bergantian beri tekanan pada fundus perlahan-lahan atau naikkan dengan perlahan-lahan bagian presentasi pada abdomen untuk memungkinkan cairan melewati bagian presentasi pada kasus kebocoran berat sehingga dapat mengamati kebocoran cairan.

e.       Observasi cairan yang keluar untuk melihat lanugo atau vernik kaseosa jika UK > 32 minggu

f.       Visualisasi serviks untuk menentukan dilatasi jika pemeriksaan dalam tidak akan dilakukan

g.      Visualisasi serviks untuk mendeteksi prolaps tali pusat atau ektstremitas janin

2.7.4  .  Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pHnya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

1)      Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

2)      Mikroskopik (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

b.      Pemeriksaan USG pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan  ketuban  dalam kavum uteri.

c.       Specimen untuk kultur streptokokus Grup B

2.8  Penatalaksanaan

Table 2.3 Penatalaksanaan ketuban pecah dini menurut Hanifa Wiknjosastro (2007 :220).

KETUBAN PECAH DINI
<37 MINGGU		≥37 MINGGU
Infeksi	Tidak ada infeksi	Infeksi	Tidak ada infeksi
Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan bayi	Amoksisilin + eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru	Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol. Lahirkan bayi	Lahirkan bayi Berikan penisilin atau ampisilin.
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis	Infeksi	Tidak ada infeksi
Stop antibiotic	Lanjutkan untuk 24-48 jam setelah bebas panas	Tidak ada antibiotic

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan 

 penanganan ketuban pecah dini, yaitu :

2.8.1 Konservatif (mempertahankan kehamilan )

a.    Rawat di rumah sakit

Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, curigai adanya kemungkinan solusio plasenta.

b.    Jika ada tanda-tanda infeksi (demam dan cairan vagina berbau), berikan antibiotik sama halnya jika terjadi amnionitosis.

c.    Jika tidak ada infeksi dan kehamilan< 37 minggu:

1)      Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin

2)      Ampisilin 4x 500mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250mg per oral 3x perhari selama 7 hari.

d.      Jika usia kehamilan 32 - 37 mg, belum inpartu, tidak ada infeksi, beri dexametason, dosisnya IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 x, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Jika usia kehamilan sudah 32 - 37 mg dan sudah inpartu, tidak ada infeksi maka berikan tokolitik ,dexametason, dan induksi setelah 24 jam

2.8.2   Aktif

Kehamilan lebih dari 37 mg, induksi dengan oksitosin.  Bila gagal Seksio Caesaria dapat pula diberikan misoprostol 25 mikrogram – 50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam max 4 x.

Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri.Indikasi melakukan induksi pada ketuban pecah dini adalah sebagai berikut :

a.       Pertimbangan waktu dan berat janin dalam rahim. Pertimbangan waktuapakah 6, 12, atau 24 jam. Berat janin sebaiknya lebih dari 2000 gram.

b.      Terdapat tanda infeksi intra uteri. Suhu meningkat lebih dari 38°c, dengan pengukuran per rektal. Terdapat tanda infeksi melalui hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan kultur air ketuban 

Penatalaksanaan lanjutan :

1)   Kaji suhu dan denyut nadi setiap 2 jam. Kenaikan suhu sering kali didahului kondisi ibu yang menggigil.

2)   Lakukan pemantauan DJJ. Pemeriksaan DJJ setiap jam sebelum persalinan adalah tindakan yang adekuat sepanjang DJJ dalam batas normal. Pemantauan DJJ ketat dengan alat pemantau janin elektronik secara kontinu dilakukan selama induksi oksitosin untuk melihat tanda gawat janin akibat kompresi tali pusat atau induksi. Takikardia dapat mengindikasikan infeksiuteri.

3)   Hindari pemeriksaan dalam yang tidak perlu.

c.       Ketika melakukan pemeriksaan dalam yang benar-benar diperlukan, perhatikan juga hal-hal berikut:

1)      Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa

2)      Bau rabas atau cairan di sarung tanagn anda

3)      Warna rabas atau cairan di sarung tangan

d.       Beri perhatian lebih seksama terhadap hidrasi agar dapat diperoleh gambaran jelas dari setiap infeksi yang timbul. Seringkali terjadi peningkatan suhu tubuha kibat dehidrasi.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Contoh kasus                   

Ny. T umur 20 tahun G₂P₁A0AH₁ diantar suami dan keluarga ke rumah sakit tanggal 08 Desember 2013 jam 09.00 WIB rujukan dari poli, dengan keluhan cairan keluar dari kemaluan sejak jam 03.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil : KU : baik, TD : 130/70 mmHg, nadi : 80 x/m. suhu : 36,6 ⁰C dan respirasi :23 x/m, puki, preskep , divergen, His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik, Djj: 138 x/menit, VT: v/u tenang,dinding vagina licin,portio tebal,pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+) dan Pemeriksaan penunjang :Hb: 11,9 gr USG     : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak (lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit.